台湾烏龍茶 蓬莱茶荘
FAXご注文用紙【FAX. 0972-23-3623】
24時間受付けております（この用紙をプリントアウトし、必要事項をご記入のうえFAX送信してください）
FAXご注文用紙【FAX. 0972-23-3623】
24時間受付けております（この用紙をプリントアウトし、必要事項をご記入のうえFAX送信してください）
| 注文No | ご注文商品名 | 単価 | 個数 | 小計 |
| 01 | ||||
| 02 | ||||
| 03 | ||||
| 04 | ||||
| 05 | ||||
| ご氏名 | |
| ご住所 | |
| 電話番号 | |
| FAX番号 | |
| お届け先のお名前 | |
| お届け先ご住所 | |
| お届け先電話番号 |
| ●お支払い方法 | 代金引換 ・ 郵便振替 |
| ●備考欄 | |
| ●ご連絡方法 ご注文者情報と異なる場合にご記入下さい |
□FAX（番号： ） □TEL（番号： ） □メール（ ） ※当店からご確認の連絡を差し上げます |
記入漏れなどございませんでしょうか？
  |
蓬莱茶荘（ホウライチャソウ）／店長 鳥越美蓮 Eメールアドレス shop@hourai-tea.com URL http://www.hourai-tea.com 〒876-0832 大分県佐伯市船頭町16-4 TEL・FAX 0972-23-3623 |